ขั้นตอนการเบิกสินไหมจาก Dive Assure

อุบัติเหตุไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้น แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วก็จำเป็นที่จะต้องจัดการเรื่องการรักษาพยาบาล และเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างฉุกเฉินไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่เหมาะสม

ปัจจุบัน Dive Assure นั้นเป็นการประกันแบบ Secondary Insurance แปลว่าถ้าเรามีแผนประกันหลัก ที่คุ้มครองเราอยู่นั้น ต้องให้ Primary Insurance เป็นผู้ออกค่ารักษาพยาบาลก่อน และส่วนต่างใดๆ ทาง Secondary Insurance จะเป็นผู้ชำระค่าสินไหมให้ ก่อนที่จะไปดูขั้นตอนการเคลม เมื่อเกิดอุบัติเหตุ ควรแจ้งหน่วยฉุกเฉิน หรือสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด แล้วจากนั้นจึงแจ้ง DiveAssure ว่าจะมีการเปิดเคลมเกิดขึ้นได้ โดยข้อมูลทั้งหมดอยู่ใร DiveAssure Application บนถือถือ iOS's App Store หรือ Google's Play Store แล้ว

สำหรับนักดำน้ำที่มีเกิดอุบัติเหตุจากการดำน้ำเกิดขึ้น สำหรับประเทศไทย หรือการเจ็บป่วยจาก Decompression Sickness จะสามารถเบิกกับประกันได้ทั้งหมด 3 ที่ ตามคนที่มีสิทธิ์ตามประกันที่คุณมีสิทธิ์อยู่

1. สิทธิบัตรทอง / บัตรประกันสังคม: ตามหลักการบัตรทองหรือประกันสังคม ทุกคนที่มีประกันสังคมจะมีสถานพยาบาลที่เราสังกัดอยู่ ซึ่งแต่ละครั้งที่เราต้องการใช้สิทธิ์เรา จะต้องไปที่โรงพยาบาลนั้นๆเพื่อที่จะได้ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง ถ้าการรักษานั้นเกินความสามารถของโรงพยาบาลต้นสังกัดเรา จะมีการส่งตัวไปรักษาตามโรงพยาบาลในเครือ แต่การเป็นDecompression Sicknessนั้น แน่นอนไม่มีโรงพยาบาลไหนรักษาได้ มีเพียงไม่กี่สถานพยาบาลที่มีการรักษาเฉพาะทางนี้

เช่น

• รพ.สมเด็จพระปิ่นเกล้า

• รพ.รามคำแหง กรุงเทพ

• รพ.สุขุมวิท

• รพ.ยันฮี

• รพ.เปาโล พหลโยธิน

• รพ.วิมุต

• รพ.กรุงเทพ

• รพ.กรุงเทพสมุย

• รพ.กรุงเทพภูเก็ต

• รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิตต์

• รพ.อาภากรเกียรติวงศ์

• รพ.วชิระภูเก็ต

• รพ.ฐานทัพเรือพังงา

• รพ.ฐานทัพเรือสงขลา

• SSS Recompression Chamber Koh Tao

• SSS Recompression Chamber Phuket

• SSS Recompression Chamber Samui

• SSS Recompression Chamber KhaoLak

• SSS Recompression Chamber Krabi

สิทธิ์ประกันสังคม ถูกแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือการรักษาธรรมดา และการรักษาแบบฉุกเฉิน

การรักษาธรรมดานั้นต้องไปที่สถานพยาบาลที่เราสังกัดอยู่เท่านั้น หรือจะทาง รพ. ต้นสังกัดเป็นผู้ส่งตัวไปเท่านั้น แต่สิทธิ์การรักษาฉุกเฉินนั้น สามารถเข้ารักษาที่ไหนก็ได้เลย ไม่จำเป็นต้องแจ้งต้นสังกัด เป็นการใช้งบส่วนกลาง สามารถใช้ได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิดเหตุเท่านั้น ซึ่งการรักษา Decompression Sickness ในครั้งแรกนั้น เข้าข่ายเป็นการรักษาฉุกเฉิน สามารถแจ้งความต้องการใช้สิทธิ์กับสถานพยาบาลได้เลย

2. ประกันดำน้ำ (DiveAssure): คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการดำน้ำ ตามแผนที่ได้ชำระเบี้ยประกันไว้ ปัจจุบันนี้ในกรมธรรม์ระบุไว้ชัดเจนว่าเป็น Secondary คือเป็นประกันเสริมนั่นเอง ในกรณีที่ประกันหลักไม่สามารถคุ้มครองค่าใช้จ่ายได้ ประกันอันนี้จะเป็นตัวเสริมได้ เช่นการใช้ Hyperbaric Oxygen Therapy ครั้งถัดๆไปจากครั้งแรก หรือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยฉุกเฉิน ที่มีค่าใช้จ่ายเกินกว่าความคุ้มครองของกรมธรรม์แรก แต่อย่าเพิ่งตกใจกับคำว่า Secondary มากนักเพราะถ้าประกันหลักเราไม่คุ้มครองอยู่แล้ว ประกันเสริมยังไงก็ทำงาน

ขั้นตอนการใช้ประกัน

• ประกันสังคม - การรักษา DCS ครั้งแรก ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ สามารถแจ้งสิทธิการรักษาพยาบาลก่อนการเข้ารับการรักษาได้เลย ซึ่ง รพ.จะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายนี้ไปในครั้งแรก โดยประสบการณ์ตรงของเรา บางครั้งการรักษาด้วย HBOT นั้นอาจจะต้องทำหลายครั้ง ในช่วงเวลาหลายวัน การรักษาต่อเนื่องต้องแจ้งสถานพยาบาลต้นสังกัดก่อนทุกครั้งที่ทำงานรักษา โดยเราจะต้องนำจดหมายส่งตัวจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษาไปยังที่สถานพยาบาลต้นสังกัด เพื่อขออนุมัติค่ารักษาพยาบาล ซึ่งค่ารักษาพยาบาลจะสูงมาก และประกันสังคมอาจปฏิเสธการคุ้มครองได้

• DiveAssure - หลังเราแจ้งอีเมล์ หรือโทรศัพท์ไปยัง DiveAssure แล้ว จะมีอีเมล์ที่ขอข้อมูลเพิ่มเติมจากทาง DiveAssure เช่น Letter of Denial, Medical Record, ใบเสร็จรับเงิน, ฯลฯ เอกสารเหล่านี้ ขอให้ผู้ป่วยเก็บไว้เป็นหลักฐานทั้งหมด เพราะถ้าผู้ป่วยได้รับการปฏิเสธการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจากโรงพยาบาลต้นสังกัด ผู้ป่วยนั้นจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดก่อน โดยจะเป็นเงินสด หรือบัตรเครดิตก็ได้ หลังจากสิ้นสุดการรักษาให้เก็บรวบรวมใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ และไปยื่นเรื่องฝ่ายเวชระเบียนขอประวัติการรักษาทั้งหมดเรามา โดยจะขอให้คุณหมอเขียนไปเป็นภาษาอังกฤษ หรือถ้าลืมแล้วได้เอกสารทั้งหมดเป็นภาษาไทย ก็ไม่ต้องตกใจไป

Letter of Denial คือหนังสือปฏิเสธการรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ที่จะได้มาเมื่อเราสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วนำเอกสารต่างๆไปตั้งเบิกที่ประกันสังคม โดยแจ้งกับเจ้าหน้าที่ว่าเราต้องการหนังสือปฏิเสธค่ารักษาพยาบาลที่ระบุจำนวนเงินที่ชัดเจน ผู้ป่วยจำเป็นต้องสอบถาม สนง.ประกันสังคมที่ติดต่อไป ว่าเค้ามีแบบฟอร์มหนังสือนี้หรือไม่ เพราะต้องใช้เอาไปเบิกประกัน Secondary ต่อ ถ้าไม่มี ผู้ป่วยต้องไปสอบถามที่ สนง.เขตอื่นที่มีฟอร์มหนังสือนี้ ซึ่งขั้นตอนนี้จะใช้เวลาหลายสัปดาห์ ขอให้ทุกคนอดใจรอกับ สปสช ด้วย

Letter of Denial ที่ได้มาจาก สปสช นั้นถ้าได้มาเป็นภาษาไทย ก็สามารถนำส่ง DiveAssure ได้เลย ซึ่งจะมีการติดต่อตามขั้นตอนเรื่องยอดค่าใช้จ่าน บัญชีรับเงิน ฯลฯ หลังจากนั้นก็จะได้รับเงินโอนเข้ามา โดยอาจจะมีส่วนต่างตามอัตราแลกเปลี่ยนค่าเงินบ้าง ซึ่งอาจทำให้ได้รับค่ารักษาพยาบาลเพียง 99.99% เท่านั้นเอง

ปัจจุบัน Blue Culture Diving เป็น referral partner ของ DiveAssure ที่จะเป็นผู้แนะนำให้ทุกคนได้รู้จักกับ DiveAssure โดยสามารถสมัครสมาชิกได้ผ่านลิ้งค์นี้ https://diveassure.com/en-intl/home/ หากมีอุบัติเหตุใดๆ และซื้อผ่าน referral program ของเรา สามารถให้เราช่วยตรวจสอบข้อมูลต่างๆกับ DiveAssure ในเคสอุบัติของคุณในประเทศไทยได้เลย